Fiche 25: Gérer l’intubation d’une détresse respiratoire aux urgences
1. Intubation
C’est un acte médical qui repose sur l’introduction dans la trachée d’une sonde qui, reliée au respirateur, permet le maintien de la ventilation du patient. C’est l’ultime solution thérapeutique dans la détresse respiratoire avec engagement du pronostic vital. L’introduction de la sonde d’intubation s’effectue sous contrôle de la vue par laryngoscopie directe ou indirecte par vidéolaryngoscope. La laryngoscopie permet la visualisation des cordes vocales. La sonde d’intubation est introduite au travers de ces dernières. Le ballonnet est gonflé du volume d’air nécessaire pour assurer l’étanchéité.
2. Indications de l’intubation
- • Maintenir la perméabilité des voies aériennes.
- • Prévenir l’inhalation de liquide gastrique.
- • Assurer une ventilation assistée (détresse ventilatoire ou cardiocirculatoires).
3. Intubation orotrachéale et complications
- • Tous les patients en urgence peuvent être considérés à risque de complications liées à la procédure d’intubation.
- • La principale indication d’intubation aux urgences est la défaillance respiratoire aiguë.
- • Dans ce cas, le risque d’hypoxémie et de collapsus cardiovasculaire pendant la procédure d’intubation (souvent cruciale) est particulièrement élevé (15 à 50 %).
- • La faiblesse des muscles respiratoires (« insuffisance ventilatoire ») et l’altération des échanges gazeux (« insuffisance respiratoire ») sont souvent présentes. Il est donc utile d’anticiper les complications vitales qui peuvent survenir pendant l’intubation.
- • En cas de grossesse ou d’obésité, la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est réduite et le risque d’atélectasie augmenté, ce qui conduit à une hypoxémie plus rapide, risque très augmenté en réanimation par rapport à l’intubation pour chirurgie réglée.
Le score de MACOCHA permet donc d’identifier des patients à risque d’intubation difficile (tableau 25.1).
| Facteurs | Points |
|---|---|
|
Facteurs liés au patient |
|
| Score de Mallampati III ou IV | 5 |
| Syndrome d’apnées du sommeil | 2 |
| Mobilité cervicale réduite | 1 |
| Ouverture de bouche limitée < 3 cm | 1 |
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Facteurs liés à la pathologie |
|
| Coma | 1 |
| Hypoxémie sévère (< 80 %) | 1 |
| Facteurs liés à l’opérateur | |
| Non anesthésiste | 1 |
| Total | 12 |
M. Mallampati score III ou IV A. Apnées du sommeil C. Cervicale (mobilité rachidienne réduite) O. Ouverture de bouche < 3 cm C. Coma H. Hypoxémie A. Anesthésiste non entraîné |
|
Codé de 0 à 12 0 = facile 12 = très difficile |
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Source : De Jong A, Molinari N, Terzi N, Mongardon N, Arnal JM, Guitton C et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit : development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : 832-9.
La protection de tous les intervenants est la règle absolue pour éviter la contamination des intervenants par le COVID-19 hautement contagieux notamment par voies aéro et manuportées.
Tout patient en détresse respiratoire aiguë nécessitant le recours à la ventilation mécanique invasive est à considérer comme porteur jusqu'à preuve biologique du contraire.
4. Prérequis avant intubation orotrachéale
Vérifier le plateau d’intubation (Fig. 24.1) :
- • un manche de laryngoscope avec des piles en état de marche ;
- • des lames de laryngoscope courbes n° 3 et 4 (1 de chaque) et des ampoules de rechange ;
- • des sondes d’intubation à ballonnet n° 7, 7,5 et 8 (2 de chaque) ;
- • un mandrin type Eschmann ;
- • une seringue de 10 mL pour gonfler le ballonnet d’un nébuliseur de lidocaïne 5 % avec canules longues ;
- • un stéthoscope ;
- • des canules de Guedel n° 2 et 3 ;
- • du cordon pour fixer la sonde d’intubation et du sparadrap ;
- • des sondes d’aspiration buccale et trachéale, charrières 14 et 16 (1 de chaque). Des moyens de protection (masque, gants, lunettes).
Fig. 24.1 Plateau d’intubation. 1) Canule de Guedel (tailles 3 et 4). 2) Mandrin de Eschmann. 3) Mandrin semi-rigide. 4) Laryngoscope et lame courbe de Macintosh et lame droite. 5) Pince de Magill. 6) Seringue de 10 mL. 7) Sonde d’intubation (tailles 7, 7.5, 8). 8) Masque avec filtre antibactérien et raccord annelé. 9) Spray de salbutamol (Ventoline®) et de xylocaïne à 5 %. 10) Manomètre de pression du ballonnet. 11) Sparadrap pour la fixation et pour l’occlusion des yeux. Source : David Naudin.
5. Préoxygénation du patient avant intubation
L’administration préalable d’O2 pur à un débit de 12 à 15 L/min pendant 3 à 5 minutes à l’aide du BAVU avant une intubation est indispensable. L’administration peut se faire avec un ventilateur disposant de la fonction VNI. Cette préoxygénation permet de :
- • créer une réserve en O2 ;
- • améliorer la tolérance à l’apnée (disposer du temps pour réaliser l’intubation).
6. Complication de l’intubation
Le geste est réalisé souvent dans le contexte de l’urgence et expose au risque d’hypotension artérielle aggravant l’instabilité hémodynamique chez ces patients fragiles (tableau 25.2).
| Sévères | Modérées |
|---|---|
|
|
Source : Naudin D, Flageul C, Brocker L. Bien débuter. Réanimation. Soins intensifs. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2022.
M. Nestor est en hypothermie et il a vomi ce qui doit faire redouter l’inhalation bronchique.7. Séquence d’intubation en situation d’urgence et de réanimation (tableau 25.3)
| Préintubation |
Présence de 2 opérateurs et respecter les règles de protection liées à la Covid 19 Aspiration trachéale prête et fonctionnelle Remplissage (sérum salé isotonique 500 mL ou colloïdes 250 mL) en l’absence d’œdème cardiogénique Préparation de la sédation à long terme Préoxygénation pendant 3 min en VNI en cas de défaillance respiratoire aiguë (FiO2 100 %, niveau d’aide inspiratoire entre 5 et 15 cmH2O pour obtenir un volume de fin d’expiration entre 6 et 8 mL/kg et une PEP de 5 cmH2O) |
| Perintubation |
Induction en séquence rapide :
Manœuvre de Sellick : selon les opérateurs |
| Postintubation |
Confirmation immédiate du placement de la sonde trachéale par capnographie et auscultation pulmonaire Noradrénaline si la pression artérielle diastolique reste inférieure à 35 mmHg Début de la sédation à long terme Initiation de la « ventilation protectrice » : volume courant 6-8 mL/kg, PEP < 5 cmH2O et FR entre 10 et 20 cycles/min, FiO2 100 % pour une pression de plateau < 30 cmH2O Manœuvre de recrutement : PEP de 40 cmH2O pendant 40 s, FiO2 100 % (en l’absence de collapsus cardiovasculaire) Maintien d’une pression de ballonnet à 25-30 cmH2O |
FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; FR : fréquence respiratoire ; PEP : pression expiratoire positive ; VNI : ventilation non invasive.
Source : David Naudin.
8. Objectifs de la sédation
Une fois le patient intubé, le médecin va prescrire une sédation dont les objectifs sont les suivants :
- • améliorer la tolérance de la sonde d’intubation ;
- • assurer le confort du patient lors de soins douloureux ;
- • prévenir la douleur et l’inconfort de la sonde d’intubation ;
- • adapter le patient aux conditions de la ventilation mécanique ;
- • en cas de désadaptation, la curarisation peut être associée ;
- • limiter les phénomènes de stimulations sympathiques (HTA, tachycardie) lors des gestes invasifs ;
- • diminuer le stress du patient, son métabolisme et sa consommation en oxygène ; limiter les efforts musculaires du patient et limiter la consommation inutile en O2 ;
- • limiter l’HTIC qui majore l’hypoperfusion cérébrale préexistante et peut donc engendrer des lésions cérébrales potentiellement irréversibles ;
- • limiter le stress, la mémorisation et les complications (insomnies, hallucinations postréanimation).
9. Évaluation de la sédation
L’évaluation doit prendre en compte l’ensemble des paramètres tels que l’adaptation au ventilateur, le confort, la douleur, l’anxiété, l’agitation.
Elle doit permettre une diminution progressive des produits de la sédation et un sevrage. L’excès ou le défaut de sédation provoquent de nombreuses complications (tableau 25.4).
| Effets d’un excès de sédation | Effets d’un défaut de sédation |
|---|---|
Durée de la ventilation mécanique augmentée Hausse des complications liées à la VM Coût de séjour majoré |
États d’agitation Risque d’extubation accidentelle Ablation accidentelle de dispositifs (cathéters, drains et sondes) Hausse du stress et de la consommation en O2 Hausse de la morbidité |
VM : ventilation mécanique.
Source : David Naudin.
10. Outils d’évaluation
L’évaluation se réalise grâce aux échelles suivantes : celle de sédation de Ramsay (tableau 25.5) et celle de sédation et agitation (tableau 25.6).
| Score | Clinique |
|---|---|
| 1 | Malade anxieux, agité |
| 2 | Malade coopérant, orienté et calme |
| 3 | Malade répondant aux ordres |
| 4 | Malade endormi, mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense |
| 5 | Malade endormi répondant faiblement aux stimulations |
| 6 | Pas de réponse aux stimulations nociceptives |
Source : Naudin D, Paillard F, Losser MR. Soins d’urgence et de réanimation. Unité d’enseignement 4.3. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2011.
| Score | Clinique | Description |
|---|---|---|
| + 4 | Combatif | Combatif, danger immédiat envers l’équipe |
| + 3 | Très agité | Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif envers l’équipe |
| + 2 | Agité | Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur |
| + 1 | Ne tiens pas en place | Anxieux ou craintifs, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs |
| 0 | Éveillé et calme | |
| – 1 | Somnolent | Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel (> 10 s) |
| – 2 | Diminution légère de la vigilance | Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel (< 10 s) |
| – 3 | Diminution modérée de la vigilance | N’importe quel mouvement à l’appel (par exemple : ouverture des yeux), mais pas de contact visuel |
| – 4 | Diminution profonde de la vigilance | Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouvement à la stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum) |
| – 5 | Non réveillable | Aucun mouvement, ni à l’appel ni à la stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum) |
Source : G. Chanques et al. Validation de l’échelle de vigilance–agitation de Richmond traduite en langue françaiseValidation of the french translated Richmond vigilance–agitation scale. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 696–701.
La Richmond agitation-sedation scale (RASS) est une cotation symétrique, avec des valeurs positives pour l’agitation et des valeurs négatives pour le niveau de conscience autour d’un point zéro correspondant à un patient calme et éveillé, qui rend cette échelle beaucoup plus précise dans l’évaluation du malade.