Traumatismes crâniens : hématomes sous-dural et extradural
Mots-clés
HSD : confusion, signes focaux, origine veineuse, biconcave; HED : polytraumatisme, urgence neurochirurgicale, origine artérielle, biconvexe
Objectifs :
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Prise en charge immédiate préhospitalière et hospitalière.
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces.
Points clés
■ Les hématomes sous-duraux (HSD) sont des collections de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde, dues à la rupture de veines drainant le sang hémisphérique et se jetant dans les sinus duraux :
• la pression du sang veineux étant moins élevée que la pression intracrânienne, la collection sanguine se répartit en lentille biconcave autour du parenchyme cérébral (le cerveau « écrase » l’hématome) ;
• ils sont le plus souvent consécutifs à des traumatismes crâniens mineurs. Ils peuvent se révéler par de multiples symptomatologies, surtout chez les sujets âgés ;
• ils se révèlent plutôt à distance du TC (plusieurs jours ou semaines).
■ Les hématomes extraduraux (HED) sont des collections de sang entre la table interne et la dure-mère périostée dues à la rupture en pratique de l’artère méningée moyenne :
• la pression artérielle étant beaucoup plus élevée que la pression intracrânienne, la collection se répartit en lentille biconvexe dans les espaces extraduraux (l’hématome « écrase » le cerveau) ;
• ils sont le plus souvent la conséquence de traumatismes crâniens sévères, et touchent donc le plus souvent les sujets jeunes ;
• ils se révèlent le plus souvent juste après le TC (quelques heures) ;
Modes de révélation d’un hématome sous-dural (fig. 17)
Sont évocateurs, surtout chez un patient aux antécédents de chutes (sujets âgés, polytraumatisés, alcooliques chroniques), se révélant plutôt à distance du TC (« intervalle libre », lié à un saignement lent, d’origine veineuse) :
Figure 17 Hématomes sous-duraux et extraduraux.
a. Hématomes sous-duraux et extraduraux. b. Hématomes sous-duraux et extraduraux labellisés. À gauche, scanner cérébral sans injection : hypodensité frontale gauche en « lentille biconcave » correspondant à un HSD chronique. Notez l’effet de masse avec disparition du ventricule latéral homolatéral (vl), et le début d’HSD controlatéral. À droite, scanner cérébral sans injection : hyperdensité spontanée temporopariétale gauche = HED.
Prise en charge d’un hématome sous-dural
Prise en charge d’un hématome extradural
Les HED se produisent exclusivement suite à des traumatismes crâniens SÉVÈRES, et sont le plus souvent associés à une fracture de l’os temporal entraînant une rupture de l’artère méningée moyenne.
Cliniquement, ils se manifestent immédiatement ou après un intervalle libre court (de quelques heures) après le traumatisme (saignement actif d’origine artérielle), par des signes neurologiques en rapport avec l’effet de masse (céphalées, épilepsie et/ou déficits focaux).
Le mot du conférencier
Objectifs ECN
• Les HSD ont déjà fait l’objet de dossiers (Internat 2003), et doivent être connus. Ayez bien en tête l’aspect radiologique dit en « lentille biconcave », extraparenchymateux, facile à reconnaître.
• L’HED ne peut probablement pas constituer un dossier à lui seul, mais une question pourrait s’intégrer dans un dossier transversal intégrant les aspects médicolégaux d’un traumatisme crânien chez l’enfant, par exemple. À ne pas négliger.